ສະໝັກສິນເຊື່ອລົດໃໝ່

ຟອມສະໝັກ ສິນເຊື່ອລົດໃໝ່

ຍີ່ຫໍລົດ: (*)

ລຸ້ນລົດ: (*)

ຊື່ ແລະ ນາມສະກຸນ ຂອງລູກຄ້າ: (*)

ວັນເດືອນປີເກີດ ຂອງລູກຄ້າ: (*) ⠶ກະລຸນາປ້ອນ: ວັນ-ເດືອນ-ປີ.

ເບີໂທລະສັບ: (*)

ທີ່ຢູ່ປັດຈຸບັນ: (*)

ອາຊີບ: (*)

ເອກະສານຢັ້ງຢືນ (*)

*ທ່ານສາມາດອັບໄຫລດໄຟລ໌ໄດ້ພຽງແຕ່ 2MB ຕໍ່ໄຟລ໌ (jpg, jpeg, png, pdf)

*ຂ້າພະເຈົ້າຂໍຢັ້ງຢືນເຜີຍຂໍ້ມູນຕິດຕໍ່ໃຫ້ແກ່ ບໍລິສັດ ດີຈີບີ ລາວ ເຊົ່າສິນເຊື່ອ ຈຳກັດ ແລະ ບໍລິລິດໃນເຄືອ ເພຶ່ອໃຊ້ນຳສະເໜີຂໍ້ມູນທາງການຕະຫຼາດ ແລະ ບໍລິການ.